ImmunTox Myocarditis
NBV for ImmunTox Myocarditis
Versionsdato: Maj 2024
Immunterapi induceret myokarditis (ir-myokarditis) er en ikke almindelig komplikation og forekommer hos ca. 1% af patienterne. Det er en alvorlig bivirkning, rapporteret med en mortalitet på 30 – 50 %. Myokarditis er oftest rapporteret i forbindelse med behandling med ipilimumab eller i forbindelse med kombinations-immunterapi (anti-CTLA4 kombineret med anti-PD1), men forekommer også mere sjældent i forbindelse med anti-PD1 behandling. Det vurderes ud fra store toksicitetsdatabaser, at det er en toksicitet, der opstår tidligt i behandlingsforløbet.
Symptomer på myokarditis er uspecifikke og omfatter nytilkommen dyspnø, øget træthed, tegn på væskeophobning (øget abdominalomfang eller hævede underekstremiteter bilateralt), og/eller trykkende brystsmerter. Der er risiko for AV-blok og ventrikulære arytmier, hvorfor symptomer med palpitationer eller synkope er alvorlige. Hjertesvigt ses i svære tilfælde. Ir-myokarditis kan være kombineret med myositis og derfor kan muskelsmerter eller dobbeltsyn også være symptomdebut.
Autopsi-undersøgelser har afsløret et histologisk billede, der minder om det, der ses ved afstødning efter hjertetransplantation. Der blev observeret forandringer både i tværstribet og i kardiel muskulatur (1-6).
Grad 1 | Asymptomatisk Troponin-forhøjelse |
Grad 2 | Symptomer ved moderat aktivitet |
Grad 3 | Symptomer i hvile eller ved minimal aktivitet, synkope, signifikante EKG forandringer i form af ventrikulær arytmi (betydende VES eller NSVT), nytilkommet AV-blok eller grenblok; indikation for akut intervention |
Grad 4 | Svært kardielt påvirket; indikation for akut intervention |
Alle patienter, der skal modtage immunterapi, bør have målt Troponin og EKG ved baseline. Blodprøverne bør følges hver 3. uge i forbindelse med de første 3 måneders behandling. Herefter undersøgelser hver 3. måned i forbindelse med evaluering af sygdomsstatus. EKG og Troponin gentages på klinisk indikation.
Nedenstående troponingrænser bygger på data fra Troponin T med en veldefineret ULN på 14 ng/L. Der kan være variation i forhold til lokale Troponin I assays, og vurdering må bero på lokalt kendskab til det enkelte assay. Det er vigtigt at udelukke andre årsager til forhøjet troponin niveau, f.eks. betydende nefropati, pågående infektion mm.
Troponin > ULN og ≤ 7 x ULN svt. TNT ≤ 100 ng/L og kardielt asymptomatisk
- Kontrol måling TNT x 2 ugentligt
- Overvej pausering af immunterapi
Følgende patienter bør holde pause med behandling og drøftes med en kardiologisk afdeling med kompetencer til vurdering af patienter med ir-myokarditis:
- Troponin > 14 x ULN svt. TNT > 200 ng/L eller
- Troponin > 7 x ULN svt. TNT > 100 ng/L og en stigning på > 100% mellem 2 målinger eller
- Patienter med moderate hjertesymptomer (Grad 2) (se Tabel 1)
Følgende patienter bør holde pause med immunterapi og indlægges mhp. telemetri:
- Patienter med betydende hjertesymptomer eller betydende EKG forandringer (Grad 3-4) (se Tabel 1) eller
- Troponin > 21 x ULN svt. TNT> 300 ng/L
Undersøgelser ved indlæggelse:
- EKG (tages forud for kontakt til kardiologisk afd.)
- Ekkokardiografi
- Telemetri i mindst 48 timer
Ved mistanke om differentialdiagnose kan udredningen suppleres med:
- Hjerte-MR
- Hjerte-CT eller KAG
- Myokardiebiopsi
Differentialdiagnoser
- Akut myokardieinfarkt
- Lungeemboli
- Atrieflimren
- Troponin forhøjelse af anden årsag: eks. infektion, anæmi, nyreinsufficiens
Grad 1 | Troponin > 7 x ULN svt. TNT > 100 ng/L og en stigning på > 100% mellem 2 målinger. Her overvejes at se an eller ved behandlingsbehov at give methylprednisolon 1000 mg dagligt i 3 dage. Videre forløb se under grad 2. |
Grad 2 | Pulsterapi med methylprednisolon 1000 mg dagligt i 3 dage. Ved steroidrespons planlægges aftrapning med oral prednisolon, over 4-6 uger, se forslag til nedtrapningsplan under ’Steroidbehandling af immunrelaterede bivirkninger’. Ved manglende respons overvejes behandling svarende til grad 3-4. |
Grad 3-4 | Ved grad 3-4 gives methylprednisolon 1000 mg dagligt i 3 dage, herefter evaluering af steroid respons. Behandling bør gives i kardiologisk regi idet telemetri under forløbet er nødvendig. Ved steroidrespons planlægges aftrapning med oral prednisolon, over 4-6 uger, se forslag til nedtrapningsplan under ’Steroidbehandling af immunrelaterede bivirkninger’. Ved manglende effekt dag 3 fortsættes med methylprednisolon 1000 mg/dag, og der tillægges 2. linje immunsupprimerende behandling med enten:
|
Se Flowchart under Figurer
Individuel vurdering mellem onkolog og kardiolog mhp om behandlingen kan/skal genoptages.
- Ganatra S, Neilan TG. Immune Checkpoint Inhibitor‐Associated Myocarditis. The Oncologist. 2018;23(8):879-86.
- Johnson DB et al. Fulminant Myocarditis with Combination Immune Checkpoint Blockade. New England Journal of Medicine. 2016;375(18):1749-55.
- Salem JE el al. Abatacept for Severe Immune Checkpoint Inhibitor-Associated Myocarditis. The New England journal of medicine. 2019;380(24):2377-9.
- Haanen J et al. ESMO Guidelines CommitteeManagement of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022 Dec;33(12):1217-1238.
- Lyon AR et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022.
- Salem JE et al. Abatacept/Ruxolitinib and Screening for Concomitant Respiratory Muscle Failure to Mitigate Fatality of Immune-Checkpoint Inhibitor Myocarditis. Cancer Discov. 2023;13:1100-1115.
Dette indhold er udarbejdet i samarbejde med onkologerne
- Lars Bastholt
- Henrik Schmidt
- Inge Marie Svane
Der er ingen tidligere versioner