ImmunTox Neurotoksicitet
NBV for Neurotoksicitet
Versionsdato: Maj 2024
Incidensen af neurologiske immun-relaterede bivirkninger (irAEs) er < 4 % ved behandling med anti-CTLA-4 antistoffer, 6 % ved anti-PD-1 antistoffer og 12 % ved kombinationsbehandling med check-point inhibitor (CPI). De fleste tilfælde er milde og uspecifikke, f.eks. hovedpine, og grad ≥ 3 irAEs forekommer hos < 1 % af patienterne. Eksempler på neurologiske irAEs: autoimmun encefalitis, myastheni-lignende syndrom/myasthenia gravis, Guillain-Barré syndrom, perifer neuropati, posterior reversibel encefalopati syndrom (PRES), aseptisk meningitis og transversel myelitis. Symptomer og tegn på centrale neurologiske irAEs kan være ændret mental status, hovedpine, kramper, fokale neurologiske udfald, og ved perifer nerveaffektion ses sensomotoriske symptomer sv.t. afficerede nerver. Symptomerne kan ofte være svære at adskille fra andre konkurrerende årsager hos en patient med kræft og tidligere behandling med kemoterapi og øvrig komorbiditet, ligesom der kan være overlap med muskuloskelettale irAEs og paraneoplasi udløste symptomer. En grundig anamnese er afgørende for den videre diagnostiske udredning.
De enkelte neurologiske tilstande har deres egen CTC gradering, og der henvises til CTCAE v.5 for korrekt gradering.
Udredningen er afhængig af den mistænkte neurologiske irAE, og ofte vil udredningen inkludere mange differentialdiagnoser. Ved mistanke om neurologisk irAE konfereres med neurolog.
Hold pause med CPI under udredning for neurologisk irAE. Ved neurologiske irAEs grad 1-2, med bedring til grad 1 eller fuldstændig normalisering, genoptages CPI kun efter nøje patientinddragelse med afvejning af risici og gevinster. Ved grad 3-4 frarådes genoptagelse af CPI.
Initial udredning ved mistanke om central neurologisk irAE:
- almindelig blodprøvescreening ved immunterapi (blodbillede, metabolisk status, organfunktioner og hormonakser, crp)
- specielle blodprøver: ANCA ved vaskulitis mistanke, paraneoplastisk panel
- MR-skanning af cerebrum
- lumbal punktur (celletælling, protein, glukose, Gram farvning, dyrkning, PCR for HSV og anden virus PCR afhængig af mistanke, cytologi/tumorceller, oligoklonale bånd, IgG index og 2 glas á 2 ml til køl. Ved mistanke om encefalitis suppleres med autoimmun encefalopati primær pakke
- EEG
Initial udredning ved mistanke om perifer neurologisk irAE:
- almindelig blodprøvescreening ved immunterapi (blodbillede, metabolisk status, organfunktioner inkl. myosit prøver og hormonakser)
- specielle blodprøver: Myasthenia gravis: AChR- og Titin-antistoffer; perifer neuropati: B12 og folat, paraneoplastiske antistoffer
- MR-skanning af hele neuroaksen (i visse tilfælde er cerebrum ikke relevant)
- lumbal punktur (celletælling, protein, glukose, oligoklonale bånd og 2 glas á 2 ml til køl
- ENG/EMG (bør drøftes med neurologisk vagthavende mhp. hvilken undersøgelse, der findes relevant)
Behandlingen er afhængig af det sete neurologiske syndrom og af graden.
Udredning og behandling er en specialistopgave og bør foregå på neurologisk afdeling. Der anvendes ofte høje, op til gram, doser steroid, evt. tillæg af immunglobuliner (IVIG) og plasmaferese. Nedenfor er angivet startdosis af kortikosteroid i parentes.
Myasthenia gravis: Kortikosteroider (prednisolon 1-1.5 mg/kg/dag), pyridostigmin (Mestinon®), IVIG, plasmaferese
Guillain-Barré syndrom: IVIG, plasmaferese, adjuverende analgetika (neuropatiske smerter)
Perifer neuropati: Kortikosteroider (prednisolon 0,5-1 mg/kg/dag eller methylprednisolon 2-4 mg/kg/dag ved grad 3-4 symptomer), adjuverende analgetika (neuropatiske smerter)
Autonom neuropati: Kortikosteroider (prednisolon 0,5-1 mg/kg/dag eller methylprednisolon 1 g dagligt ved grad 3-4 symptomer)
Aseptisk meningitis: Kortikosteroider (prednisolon 0,5-1 mg/kg/dag eller methylprednisolon 1 mg/kg/dag ved grad 2-4 symptomer), antiviral og antibakteriel behandling indtil svar på cerebrospinalvæske
Encefalitis: Kortikosteroider (methylprednisolon 1-2 mg/kg/dag; ved manglende effekt eller grad 3-4 methylprednisolon 1 g/dag i 3-5 dage samt IVIG 2 g/kg/dag i 5 dage), antiviral og antibakteriel behandling indtil svar på cerebrospinalvæske, evt. IVIG, plasmaferese, rituximab
Transversel myelitis: Kortikosteroider (methylprednisolon 2 mg/kg/dag), IVIG, evt. plasmaferese
Tæt follow-up i samråd med neurolog.
Dette indhold er udarbejdet i samarbejde med onkologerne
- Lars Bastholt
- Henrik Schmidt
- Inge Marie Svane
Der er ingen tidligere versioner