ImmunTox Thyroiditis

Thyroidea dysfunktion, immun-relateret (ir)-hypothyroidisme, ir-hyperthyroidisme og ir-thyroiditis er rapporteret hos 6-20% af de ptt, der behandles med checkpoint hæmmere (CPI). Ses hyppigere efter anti-PD1 sammenlignet med anti-CTLA4. Præ-eksisterende autoimmun sygdom i thyroidea (Graves’ sygdom og Hashimotos thyroiditis) øger risikoen for udvikling af ir-thyroiditis (1).

Patogenesen er ukendt, men Tc-skintigrafier har sandsynliggjort, at der i flertallet af cases er tale om en destruktiv thyroiditis (2). Den normale thyroidea indeholder en stor pool af thyroideahormon (T4/T3). Ved en destruktiv thyroiditis ”frigøres” dette lager over kort tid. Dette forklarer det typiske biokemiske billede, med primært faldende TSH sekundært til et stigende T4/T3 niveau, efterfulgt af faldende T4/T3, gående over i regulær hypothyroidisme med højt TSH og lave hormonværdier.

Hypofysært udløst thyroidea dysfunktion vil have lavt til normalt TSH og lavt T4. ”Euthyroid Sick Syndrome” (ESS) opstår hos svært syge patienter og viser sig ved lavt TSH med samtidigt normale/lave T4/T3 niveauer.

Median tid til ir-hyperthyroidisme er i kliniske opgørelser 5.3 uger (0.6-19.6) (2) og den efterfølgende ir-hypothyroidisme kommer ca 5 uger senere. Tid til ir-hyperthyroidisme efter kombinationsimmunterapi er kortere (2 uger). Der er dog stor individuel variation i tidsforløbet.

Hyperthyroid fase: De fleste af de ptt der udvikler denne form for thyroidea dysfunktion er asymptomatiske. Symptomatiske ptt (palpitationer, indre uro, vægttab, løs afføring), kan behandles med betablokkere (f.eks. propranolol 40-120 mg daglig i 3-4 doser). Antithyroide medikamenter har ingen plads i behandling, da der ikke er tale om excessiv produktion af T4/T3, men i stedet udstrømning af lagret T4/T3 fra ødelagte celler.

Hypothyroid fase: Den hyperthyroide fase afløses af en hypothyroid fase med stigende TSH. Ved TSH-værdier over 10 bør det overvejes at substituere med T4 præparat.

Forløbet er hos nogle patienter reversibelt, i nogle studier beskrevet op til 50%. For at bevare et TSH pres på patients thyrocytter bør man ved den initielle substitutionsbehandling tilstræbe et TSH højt i eller lige over normalområdet. Ved senere konstateret irreversibel thyroiditis tilstræbes TSH i normalområdet.

• TSH (forud for hver behandling)

Supplerende prøver v mistanke om thyroiditis:

• Frit T4
• Frit T3
• Anti-TPO
• Thyroglobulin-ab
• TSH receptor antistof (Trab)

• Lavt TSH med samtidige normale værdier af frit T4/T3 tyder på mild (subklinisk thyroditis) eller på ESS (se ovenfor). Skal ikke behandles. Ved ESS behandles grundsygdom/tilstand.
• Lavt TSH med samtidigt forhøjede værdier af frit T4/T3. Pt er i primær hyperthyroid fase og uden symptomer skal pt blot følges.
• Ved symptomatisk hyperthyroidisme kan pt behandles med Propanolol, initialt 10 mg x 4 dgl. Kontakt til Endokrinologer anbefales.
• Såfremt TSH bliver højt og pt ikke har symptomer kan der ses an med kontrol af TSH med 3-6 ugers interval. Udvikler pt. symptomer på lavt stofskifte kan der startes behandling med T4-præparat. Ved TSH-værdier over 10 bør det overvejes at substituere med T4 præparat. Behandlingsmålet er et TSH inden for eller højt i normalområdet.
• Hvis der startes behandling med T4 bør der efter 3 mdr. foretages dosisreduktion mhp. om der er tale om en permanent tilstand.

1. Kimbara S, Fujiwara Y, Iwama S, Ohashi K, Kuchiba A, Arima H, et al. Association of antithyroglobulin antibodies with the development of thyroid dysfunction induced by nivolumab. Cancer Sci. 2018;109(11):3583-90.
2. Iyer PC, Cabanillas ME, Waguespack SG, Hu MI, Thosani S, Lavis VR, et al. Immune-Related Thyroiditis with Immune Checkpoint Inhibitors. 2018;28(10):1243-51.

Dette indhold er udarbejdet i samarbejde med onkologerne

• Lars Bastholt
• Henrik Schmidt
• Inge Marie Svane

Der er ingen tidligere versioner

Kontakt vedr. denne NBV sker via webmaster